患者姓名：
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年龄：
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性别：
男
女
身高：
(cm)
体重：
(kg)
收件人姓名：
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邮政编码：
联系地址：
*
联系电话：
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E-mail：
发病时间：
发病季节：
春
夏
秋
冬
药物过敏史：
发病原因：
现在症状（有下列症状的打√）
咳嗽：
有
无
晨起严重
夜间严重
发作性
随体位变化
增多
减少
咳痰：
有
无
易咳
不易咳
量少
吐黄痰
白痰
泡沫痰
粘痰
稀痰
浓性痰
(灰)黑痰
带血块痰
带血丝痰
喘病发生为：
晨喘重
夜喘重
遇冷喘
遇潮湿喘
闻油烟喘
闻异味喘
情绪波动喘
胸水
体热
下肢浮肿
畏寒
口干
口渴
饮水多
口不干
口不渴
饮水不多
饮食差
睡眠不佳
大便干
大便稀
小便黄
短赤
清长
次数多
次数少
即 往 史
鼻炎
鼻窦炎
过敏性鼻炎
咽炎
肺结核
肺脓肿
糖尿病
前列腺增生
高血压
肝炎
脾肿大
冠心病
以往用药概况：
家族史：
家族中有无此类以上疾病
是否作过如下检查
心电图结论：
X-线结论：
CT结论：
磁共振结论：
肝功结论：
血常规结论：
尿常规结论：
临床诊断
处理情况：